呼吸器内科

かぜとは

肺に出入りする空気の通り道を気道といい、鼻や口から声帯までを上気道、その奥の気管支を下気道といいます。かぜは上気道の炎症性の病気で上気道炎ともいいます。下気道の炎症は気管支炎であり、さらに奥にある肺の炎症は肺炎ですが、単純な気管支炎までをかぜという場合が多いです。「原因」に示すかぜウイルスが鼻や口から侵入して上気道の粘膜の細胞に吸着・侵入（これを感染と呼ぶ）すると、滲出性の炎症、つまり粘液性の分泌物が出て「症状」が起こります。白色や透明感のある粘液が主であればウイルス性の炎症ですが、痰に色がついている場合は細菌の2次感染に進行していますので、抗菌薬治療が必要となります。

原因

かぜの原因の9割以上はウイルス感染ですが、一部に溶連菌などの細菌やマイコプラズマ、クラミジアが関係しています。乾燥や寒冷などはかぜの誘因となりますが、厳寒期よりも晩秋や春先など1日の気温差が激しい時期にかぜが多いこともよく知られています。かぜを起こすウイルス（かぜウイルス）を詳しく数えれば100種類以上も存在しますが、代表的なものは約10種類です。

• 季節にあまり関係なく主に鼻かぜを起こすライノウイルスやコロナウイルス
• 春や秋のかぜに多いアデノウイルスとパラインフルエンザウイルス
• 冬に多くて子どもに重症の肺炎を起こすことのあるRSウイルス
• インフルエンザウイルス（インフルエンザウイルス肺炎）

かぜの多くは季節との関連が強いですが、かぜの誘因には乾燥や寒冷、温度変化以外に、疲労や睡眠不足なども挙げられます。もちろん、かぜのほとんどは感染症ですので、周囲にかぜが流行していることが最大の誘因であり、原因です。

症状

ウイルスの種類により症状が少しずつ異なります。通常、体のだるい感じや寒気、のどや鼻の乾燥感などが1～2日続いたあと、頭痛、のどの痛みや鼻水、鼻づまり、発熱などが現れます。そのまま治ることも多い一方、引き続いて咳や白っぽい粘液のような痰が出ることがあります。咳や痰が出ることは、炎症が下気道へも広がり始めたことを意味していて、発熱も含めて症状はさらに強くなります。

しかし、これらの症状は侵入したウイルスに熱を加えて退治したり、粘液に溶かし込んで弱らせながら痰として体外に排出したりする正常な防御反応であり、体力を損うような症状でなければむやみに解熱したり咳を鎮めすぎたりする必要はありません。

ただ、ウイルスを退治するために体内で生産される物質（炎症性サイトカインな）は高熱、頭痛やだるさ、鼻水、のどの痛み、食欲不振などの副反応を引き起こします。小さい子どもなら、腹痛や下痢、嘔吐などの全身症状が出ます。こうした体力を弱らせる症状は抑える必要があり、その治療（鎮痛薬、解熱薬、整腸薬、点滴など）を対症療法と呼びます。これも、かぜの大切な治療法のひとつです。

治療の方法

かぜの治療は大きく2つに分けられ、そのひとつが体力を弱らせる症状を抑える対症療法です。鎮痛薬、解熱薬、抗炎症薬、うがい薬、整腸薬、点滴などですが、鎮痛成分、解熱成分、抗炎症成分などをひとつの錠剤や散剤にまとめた総合感冒薬がその代表です。総合感冒薬には多くの種類が存在し、特に頭痛を抑えるもの、鼻みずを抑えるものなど、少しずつ異なるので、薬局の薬剤師に相談してください。

もうひとつは原因療法で、かぜの原因であるウイルスや細菌（ウイルス感染に続いて発症することが多い）を直接退治するような根本的な治療です。細菌に効く抗菌薬はたくさんあっても、インフルエンザウイルス以外のかぜウイルスに効く薬はまだ存在しません。重症になりやすいRSウイルスや心臓の合併症が出やすいコクサッキーウイルスなどは、特に治療薬が求められます。

漢方薬はどうでしょうか？市販の感冒薬にも漢方成分を配合した薬が存在します。近年、漢方薬の成分が、炎症性サイトカイン（多くの種類がある）をさまざまに調節し、かぜやインフルエンザの諸症状を鎮めることが判明しました。経験的につくられてきた漢方薬のはたらく仕組みが、実は合理的であることが科学的に解明されてきたのです。解明がさらに進めば、漢方薬がもっと使われるようになるでしょう。

肺炎とは

肺炎は、肺胞性肺炎と間質性肺炎に大別されます。原因となる病原体（病因微生物）などの種類により、細菌性肺炎、ウイルス性肺炎、マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎、真菌性肺炎、寄生虫肺炎などに分類されます。病理形態学的な分類では、大葉性肺炎（肺炎球菌、クレブシエラ）と気管支肺炎（黄色ブドウ球菌、嚥下性肺炎）に分かれます。

細菌性肺炎

原因別の特徴は以下のようになっています。

• 肺炎球菌性肺炎：市中肺炎の起炎菌として頻度が最も高い。
• インフルエンザ菌性肺炎：慢性気道感染患者の気管支肺炎とみられる。
• 黄色ブドウ球菌性肺炎：気管支（巣状）肺炎の原因菌の代表。
• レジオネラ肺炎：クーリングタワーの稼働時期に集団発生が起こる。
• クレブシエラ肺炎：高齢者、アルコール多飲者が発症しやすい。
• 緑膿菌性肺炎：院内肺炎の代表的菌種で、化学療法歴の長い症例では、緑膿菌の持続感染がみられます。

マイコプラズマ肺炎

頑固な乾いた咳がみられる。

クラミジア肺炎

高熱、乾いた咳、頭痛、筋肉痛などがみられる。

ウイルス性肺炎

肺炎を起こすウイルスは、呼吸器系ウイルス（向肺性ウイルス）の頻度が高く、インフルエンザウイルスが代表として挙げられます。これに続く細菌の二次感染（肺炎球菌、インフルエンザ菌）による肺炎（インフルエンザ後肺炎と呼ぶ）がほとんどです。

症状

発熱、全身倦怠感、食欲不振などの全身症状と、咳、痰、胸痛、呼吸困難などの呼吸器症状が現れます。肺炎球菌性肺炎では悪寒、頭痛、発熱、咳、痰を5大症候と、そのほか頭痛、全身倦怠感、食欲不振などの全身症状が現れます。痰は粘性膿性から、のちに特異的なさび色の痰になります。肺炎の重症度は、呼吸困難の程度、チアノーゼ（皮膚や粘膜が青色になる）の有無、意識障害の有無などから判断されます。

治療の方法

化学療法が主ですが、補助療法（免疫グロブリン製剤やG－CSF製剤や好中球エラスターゼ阻害薬など）や呼吸管理なども重要となります。体力の弱っている高齢者は、口から薬をのむことができず、逆に食欲不振が増して誤嚥性肺炎を併発し、症状を悪化させることがあるため、即効性があり確実な抗生物質の経静脈的（血管注射）投与を行います。

• 化学療法

  肺への移行がよい薬としてマクロライド、クリンダマイシン、テトラサイクリン、リファンピシン、ニューキノロン系薬剤、アミノ配糖体系抗菌薬が挙げられます。肺炎球菌、連鎖球菌では、ペニシリン、マクロライド、セフェム系抗生物質が有効です。黄色ブドウ球菌は近年MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が増加しており、多剤に耐性がある（薬が効かない）場合は、バンコマイシンを使用します。マイコプラズマ肺炎ではテトラサイクリン系、マクロライド系抗生物質が効果的です。

• 一般療法、補助療法

  全身の栄養状態の改善、脱水に対する処置、痰が出にくい時の療法、低酸素血症に対する酸素療法などが必要となります。人工呼吸管理が必要となる場合もあります。

間質性肺炎とは

間質性肺炎は語尾に肺炎が付きますが、肺炎とは異なる病気です。肺という臓器をコップにたとえると、コップの中で起こる病気が肺炎で、コップ自身が侵される病気を間質性肺炎と呼びます。間質性肺炎の方がより広い範囲で病気が起こり、息切れなどの症状が強くでます。治療もコップの中を洗えば済む肺炎に比べ、コップ自体の修繕が必要な点から一般的に間質性肺炎は難治性です。

原因

原因は多くの場合、特定が困難です。原因不明という意味で「特発性」の間質性肺炎を「特発性間質性肺炎」と呼びます。推測される原因で最も多いのが、関節リウマチなど膠原病による間質性肺炎です。他の原因として、抗がん剤や漢方薬などの薬剤、カビ・羽毛・石材・アスベスト・超硬合金などを吸入した場合が挙げられますが、これらの場合は間質性肺炎という病名ではなく、原因に即した病名となります。薬が原因なら薬剤性肺障害、カビや羽毛へのアレルギーが原因なら過敏性肺炎、職業性の粉塵が原因なら塵肺、石綿肺、超硬合金肺などとなりますので、厳密には間質性肺炎には含まれません。また、喫煙は間質性肺炎の進行の原因となります。

症状

息切れと咳です。息切れははじめ、階段の上りや荷物を持った時などに感じますが、病気が進行すると部屋の中の移動や服の着脱などでも起こりえます。少しずつ進行するので、意外に本人は軽視する場合があります。一般に咳は痰を伴いませんが、実際に間質性肺炎として受診される方の多くは無症状で、胸部のレントゲンやCTの異常が受診の動機となります。

治療の方法

特発性肺線維症はこれまで有効な治療法がなく、酸素が欠乏する段階になると自宅で酸素を投与する在宅酸素療法を行うくらいでした。最近では、ピレスパやオフェブという薬が発見され、少しずつ治療が行われ始めています。ただし、薬の効果は進行を遅らせることに留まります。数年に及ぶ長期間の服用が必要となりますが、副作用や薬剤費が高額であり、全ての患者さまが使用する状況ではありません。喫煙は間質性肺炎を悪化させること、肺がんの合併を増すことから、ただちに禁煙することは必要です。また、特発性肺線維症の急性増悪時（後述）、器質化肺炎、急性間質性肺炎といった形の間質性肺炎にはステロイド剤や免疫抑制剤を使用します。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）とは

慢性閉塞性肺疾患（以下、COPDと略）は、たばこ煙を主とする有毒物質を長期間吸入することによって生じる肺の炎症による病気のことです。主に肺胞系の破壊が進行して気腫型（肺気腫病変優位型）になるものと、主に気道病変が進行して非気腫型（気道病変優位型）になるものの2つがあります。

原因

COPDの危険因子は、外因性危険因子と内因性危険因子に分けられます。外因性危険因子には、喫煙、大気汚染、職業上で吸入する粉塵、化学物質（蒸気、刺激性物質、煙）、受動喫煙などが挙げられます。
患者さん側の内因性危険因子として、COPD発症に関係するさまざまな候補遺伝子が報告されていますが、発症との関係は明らかになっていません。

症状

慢性の咳、痰と労作性の息切れがあります。COPDはゆっくりと進行し、典型的な身体所見も重症になって初めて現れることが多いため、早期に気づきにくいことが大きな問題となります。階段や坂道での息切れにはじまり、重症になると歯みがきや着衣の動作でも強い息切れが生じます。喘息と異なる点として、通常は安静にしている時には息切れがないのが特徴です。

喀痰は通常は粘液性ですが、気道感染が合併すると量が増えて、膿性となります。肺機能の悪化が進むと、高二酸化炭素血症を伴うため、朝方の頭痛などがみられます。

COPDは肺の病気だけでなく、全身に症状が現れます。進行すると体重減少や食欲不振も起こり、体や手足の筋力、筋肉量も減ってしまいます。また、右心不全が生じると呼吸困難がさらに悪化したり、全身のむくみや夜間の頻尿などがみられます。息切れなどによる抑うつ状態や不安など精神的な症状も多く現れます。

肺が過度に膨脹するため、ビア樽状の胸郭といわれる胸郭前後径の増大がみられます。空気を肺から能率よく吐き出すために口をすぼめて呼吸をするようになります。呼吸補助筋の使用が増えるため、特に胸鎖乳突筋が大きくなります。ただし、これらの典型的な身体所見は、重症になるまで現れません。

安定期のCOPD患者が気道感染や大気汚染をきっかけとして急に肺機能が悪化することで、呼吸困難が増悪することがあります。呼吸数や脈拍数が増え、痰の量や膿性痰が増加し、喘鳴（ゼーゼーする呼吸音）などが現れます。増悪がみられると入院の回数も増えて、死亡率が高まるので生命予後を悪化させます。

治療の方法

COPDの発症を予防し進行を遅らせるためには、たばこの煙から回避しましょう。禁煙、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種が大切となってきます。軽症の場合では症状の軽減を目的に、必要に応じて短時間作用性の気管支拡張薬を使用します。

中等症では、症状の軽減に加え、生活の質（QOL）の改善、運動能力の改善などが主な目標となり、長時間作用性の気管支拡張薬の定期的な服用と、呼吸リハビリテーションがすすめられます。

重症の場合の薬物療法は、長時間作用性の気管支拡張薬の定期服用が中心となりますが、状況に応じて複数の長時間作用性気管支拡張薬が併用されます。

呼吸リハビリテーションや栄養管理などの非薬物療法は、薬物療法と同程度に重要です。呼吸不全を合併する場合、在宅酸素療法が行われ、生命予後が改善すると示されています。

内科治療にもかかわらず病気が進行した場合には、検討の上で外科的治療（肺容量減少手術、肺移植）が考慮されます。

増悪時は、気管支拡張薬の吸入の用量や回数を可能な範囲で増やします。ステロイド薬の全身投与（経口または経静脈投与）は増悪から良好な状態になるまでの時間を短縮させることが期待でき、肺機能がより早くよい状態になることが期待されます。喀痰量や喀痰の膿性度が増えている場合は、抗菌薬が投与されます。

肺機能の低下が著しい場合、マスクなどを用いた非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）が行われます。ただし、誤嚥がある、喀痰などの分泌物の吐き出しが困難なため気道確保が必要などの場合は、侵襲的陽圧換気療法（IPPV）が推奨されます。

一方、COPDには慢性的な全身性炎症が関わるため多くの疾患を併存します。代表的なものとして骨粗鬆症、心・血管疾患、消化器疾患などがあげられます。狭心症や心筋梗塞、うっ血性心不全の罹患のリスクは1.5～3倍に上昇します。

肺がんの合併も問題です。毎年健康診断を受けるなど、これら併存症や合併疾患の対策も重要となります。

気管支喘息とは

気管支喘息は、気管支の炎症によって肺への空気の吸入・呼出が困難になる病気です。この症状は、発作性に起こることが多く、非常に強い呼吸困難が起こる時と、症状が消えてしまう時があります。急な症状の変化があることから、ほかの人から病気であることを信じてもらえないことさえあります。

原因

喘息の原因物質としては、ハウスダスト（主にイエダニの死骸や便に存在する消化酵素）、カビ、昆虫、小麦粉、コンニャクなどの生活環境から飛散する物質や、ソバ、カニなどの食べ物、アスピリンを代表とする痛み止め、解熱薬、かぜ薬などがあります。

症状

発作性の咳、喘鳴と呼吸困難が起こります。ごく軽度のものから死に至るものまであります。喘鳴と呼ばれる「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」という音が、のどや胸で聞こえる特徴がありますが、軽症の場合、必ず聞こえるわけではありません。呼吸困難は、日や時間によって変化することが特徴で、自然に、あるいは治療によって改善します。

患者さまは、冷房の部屋に入った時や、煙、香水などの刺激に対し非常に敏感に反応し、喘鳴や咳が誘発されやすい特徴があります。また、喘息の患者さまは飲酒にも注意する必要があります。

喘息の発作は、多くの場合、夜中から朝方にかけて、咳、喘鳴から始まります。また、運動により誘発される場合もあります。外出時の慌ただしい時、バスに乗り遅れまいとバス停に急ぐ時などにしばしば症状が強くみられます。小児の場合では、布団で遊んでいる時に、布団のなかのハウスダストが飛散し発作が誘発されることがしばしばあります。

アスピリン喘息とは、アスピリンなどのかぜ薬・痛み止めの内服、湿布、座薬、注射のあと20～30分たって急激な発作が誘発される喘息のことです。このような経験がある人は、病院あるいは歯科医院の受診時に必ず報告するよう心がけましょう。

治療の方法

急性発作時の喘息治療

発作時は、β2刺激薬の吸入と、酸素飽和度の低下があれば酸素の投与、そしてステロイド薬（副腎皮質ホルモン薬）の内服あるいは点滴（メチルプレドニゾロン125mg程度）による治療が基本です。以降、改善があればそれらの薬を減量し、以下に示す維持療法に移行します。

安定期の喘息治療

症状を安定させるには、喘息をコントロールする薬（予防薬）と、呼吸困難をすぐに改善する薬（治療薬）に分けて考えます。

喘息の治療法は、その症状の強さによります。ごく軽い症例では症状が出た時のみβ2刺激薬のハンドネブライザー（携帯型ネブライザー）吸入を行います。

1週間に1回を超える発作があれば、軽い発作でも、β2刺激薬の吸入に加えてステロイド薬の吸入（予防薬）を行うことを推奨しております。ステロイド薬の吸入量は、症状が強い時期は多くの回数を、症状が改善した時期は減量することが可能です。減量の場合は3カ月間、症状が安定したことを確認する必要があります。

吸入療法の利点は、少量の薬で病変部に高い濃度の薬剤を到達させることが可能な点です。医師・薬剤師・看護師の指導を受けて、正しく吸入することで、より有効に薬を病変部に到達させることができるでしょう。

症状が十分に改善しない時には、長時間作用性β2刺激薬（サルメテロール）の吸入が有効な場合があります。しかし、この薬はステロイド薬の吸入なしに単独で吸入すると喘息が悪化することがあるので、ステロイド薬の吸入と併用することが大切です。ステロイドと長時間作用性β2刺激薬の配合剤も販売されています。また、吸入後に口腔に薬が残らないようにうがいを励行します。

うがいができない場所では吸入をひかえてしまうケースもありますが、喘息の症状が出た場合には、早期の吸入をすすめます。

吸入薬が苦手な人は、ロイコトリエン拮抗薬、テオフィリンを内服するとよいです。また、β2刺激薬の貼り薬なども効果があることがあります。